Мифы о лечении храпа

Оперативные вмешательства на небе при лечении храпа: мифы и реальность

Звонок в больницу: "Доктор, у меня болит живот!"
Ответ: "Приезжайте к нам, удалим Вам аппендикс и все будет хорошо"

Странный диалог, не правда ли? Как может врач по телефону поставить диагноз по одной фразе и тут же предложить лечение, не обследовав пациента? Если бы в животе мог болеть только аппендикс, тогда дальше вопросы можно было бы не задавать. А если это холецистит или панкреатит?

К сожалению, с лечением храпа зачастую происходит именно такая ситуация, когда пациенту уже по телефону предлагают оперативное вмешательство на небе и практически гарантируют быстрое и безболезненное избавление от храпа. Но храп – это не диагноз, это симптом сужения дыхательных путей и биения их стенок друг о друга. А причин такого сужения около десятка. Причем выбор оптимальной тактики лечения зависит не только от причин, но и от степени тяжести расстройств дыхания во сне. Оперативное вмешательство на небе является лишь одним из методов лечения храпа, который имеет свои определенные показания и противопоказания.

Данная статья рассчитана как на специалистов, которые принимают решение о необходимости проведения оперативных вмешательств на мягком небе при лечении храпа, так и на пациентов, которые соглашаются на предложенный метод.
В настоящее время в отечественной популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях оперативное вмешательство на небе, в частности лазерная пластика, представляется как практически единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. 

К сожалению, решение проблемы храпа не столь очевидно.
Подтверждением тому служат выводы, рядя серьезных зарубежных исследований:

1. Низкая эффективность или отсутствие эффективности лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) при СОАС [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]

2. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].

3. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].

Почему же селективное оперативное вмешательство на небе активно применяется ЛОР-хирургами, но не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения проблема заключается в двух факторах:

• 1. Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. 
  2. Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне.

В действующих Стандартах Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа первый же пункт гласит: «Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна». Казалось бы, странная ситуация. Причиной тому послужила значимость проблемы, которую зарубежные коллеги оценили еще 10 лет назад. Первоначально, когда лазерная пластика только внедрялась на Западе, там тоже была определенная эйфория по поводу ее результатов. Тем более, что метод объективно малотравматичен, практически бескровен и может выполняться в амбулаторных условиях. Увы, десятки серьезных исследований показали, что он эффективен только при неосложненном храпе и легких формах апноэ сна и практически бесполезен при среднетяжелых формах болезни. Более того, у пациента может создаваться ощущение мнимого благополучия, когда громкость храпа действительно несколько снижается, но это никак не отражается на тяжести апноэ сна и его осложнений. Это и послужило основанием для вышеназванной формулировки первого пункта рекомендаций.

Что же надо предпринимать в данной ситуации? В приведенных выше Стандартах дается ответ и на этот вопрос. Пункт 4 гласит: «Пациенты, у которых предполагается применение лазерной увулопалатопластики для лечения храпа, должны проходить соответствующее клиническое обследование и полисомнографическое или кардиореспираторное обследование с целью исключения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».

Вот здесь и кроется основная проблема для Казахстана. Большинство центров, которые занимаются оперативным лечением храпа, не располагают дорогостоящим диагностическим оборудованием, которое необходимо для проведения полисомнографии. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). Соответственно, без специального исследования ночного сна не исключена возможность диагностической ошибки.

Сами пациенты также могут отказываться от полисомнографического исследования, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем же тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?). К сожалению, в реальности это далеко не так. По данным крупных и вызывающих доверие зарубежных исследований показано, что эффективность лазерных пластик неба составляет около 80% при неосложненном храпе, около 50% при легких формах апноэ сна и менее 20% при среднетяжелых формах апноэ сна. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, раз отрежь».

В сложившейся ситуации мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения полисомнографии с целью уточнения диагноза до оперативного лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение полисомнографии или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. 
В России было проведено  небольшое исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), у которых еще до поступления в нашу лабораторию сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена лазерная увулопалатопластика (ЛУПП), иногда повторно. Получены следующие данные:

1.  

2. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено полисомнографического исследования или кардио-респираторного мониторинга с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне.

3. Только у 3 пациентов клинически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех пациентов имелась классическая клиническая картина тяжелой формы СОАС.

4. Ни одному из пациентов до проведения ЛУПП не было предложено альтернативных методов лечения СОАС.

5. Только 3 пациента были направлены на обследование в лабораторию сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность ЛУПП.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП пациенты не были проинформированы о возможности проведения СИПАП-терапии - эффективного метода лечения тяжелой формы СОАС. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легких форм синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 2500 пациентов, обследовавшихся в нашей лаборатории по поводу храпа и апноэ, около 15% в дальнейшем прошли лазерное, радиочастотное или криолечение в большинстве своем с хорошим эффектом.

Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. 

Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне глотки и носа, так и СРАР-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна. Иногда достаточно потерять 5-7 кг веса, чтобы перестать храпеть.